이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.
계약당사자
이용자 (갑)	성명		(인)	등급 (인정번호)	등급 (L )
	생년월일			연락처	자택) 휴대폰)
	주소
	기타	□ 일반 □ 40%감경대상자 □ 50%감경대상자 □ 60%감경대상자 □ 국민기초생활 수급권자 □ 기타의료급여 수급권자(50%) □ 기타의료급여 수급권자(60%)
제공자 (을)	시설명	라온실버케어요양원		시설종류	노인요양시설
	대표자 성명	박현숙	(인)	연락처	032-527-9923
	주소	(21348)인천 부평구 길주남로 158 (부개동) 5층
대리인 또는 보호자 (병)	성명		(인)	관계
	생년월일			연락처	자택) 휴대폰)
	주소

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장기요양급여 이용 표준약관

(시설급여)

표준약관 제10068호

제1조 【 목적 】
	노인성질환 등으로 혼자서 일상생활을 하기 어려운 노인(장기요양급여수급자)에게 시 설급여 서비스를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조 【 계약기간 】
①	계약기간은 20 년 월 일 부터 20 년 월 일까지로 한다.
②	1항의 기간은 당사자 간의 협의에 의하여 변경할 수 있다.
③	‘을’은 계약기간 만료 1개월 전에 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 재계약 여부를 확인하여야 하며, ‘갑’(또는 ‘병’)은 이후 15일 이내에 ‘을‘에게 회신 하여야 한다.
④	3항의 규정에도 불구하고 ‘갑’(또는 ‘병’)으로부터 계약만료 전까지 별도의 회신이 없 을 경우 계약은 1년간 자동연장 된다.
⑤	계약내용 변경사항(장기요양 인정등급, 장기요양 급여비용, 본인부담금 감경, 비급여 비용 등) 발생 시 이를 즉시 이용료에 반영한다.
⑥	‘갑’(또는 ‘병’)이 계약기간 만료 또는 그 이전에 계약을 해지하고자 할 경우에는 해당 일 또는 계약기간 만료일로부터 15일 전에 신청해야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.
⑦	제1항에 따른 계약기간에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나가 변경된 경우에는 사 실 확인 후 재계약 없이 즉시 이용료에 반영한다.
1.		장기요양 인정등급 변경 시
2.		감경에 의한 본인부담금 변경 시
3.		「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법등에 관한 고시」에 따른 장기요양 급여비용이 변경되어 이용자나 보호자에게 변경 내역을 우편, 전자적 방법 등으로 통보한 경우에는 계약내용이 변경된 것으로 본다

제3조 【 입소·이용료 납부 】
①	‘갑’의 입소당월 이후 매월 이용료는 매월 15일 납부하기로 한다. (15일이 공휴일인 경우 그 익일로 한다)
②	‘갑’ (또는 ‘병’)은 본인부담금과 비급여항목에 대한 비용을 전액 지불하여야 한다.
③	‘갑’의 이용료 납부방법은 계좌이체(으)로 한다.
④	‘갑’ 또는‘병’의 요구에 의한 개별적인 물품·용역의 구입과 개별적인 희망에 의해 외부 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 프로그램·서비스에 따른 실비는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 별도 부담한다.

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◇ 시설급여 (1일) - 2025년 장기요양급여비용
구분		1등급	2등급	3등급	4등급	5등급
요양급여	노인전문요양시설(구 노인복지법) 노인요양시설(개정법)	90,450	83,910	79,240	79,240	79,240
	노인요양시설 치매전담실 가형	0	94,220	86,880	86,880	86,880
	노인요양시설 치매전담실 나형	0	84,800	78,180	78,180	78,180
	노인요양공동생활가정	72,480	67,250	62,000	62,000	62,000
비급여	상급침실비(1인실 1박)	0 원
	상급침실비(2인실 1박)	0 원
	식재료비(1식)	2,800 원
	간식비1일	1,000 원
	경관유동식1식	2,800 원
	이/미용료(월)	0 원

※ 외박을 한 경우에는 급여비용의 50%를 산정(이하 "외박비용"이라 한다)하되, 1회당 최대 10

일(1개월에 15일)까지 산정할 수 있다.

※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 『장기요

양급여비용 등에 관한 고시』(보건복지부 고시)에 따름

< (안내) 수급자 자격별 본인부담 비율 >

구분	시설급여
일반	20 %
기초수급권자	0 %
기타 의료수급권자	8 %
차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자) 저소득층 (본인부담금 감경을 위한 소득·재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)	12 % , 8 %

※ [근거규정] 노인장기요양보험법

제40조(본인부담금)

① 재가 및 시설 급여비용은 다음 각 호와 같이 수급자가 부담한다. 다만, 수급자 중 「국민기초

생활 보장법」에 따른 수급권자는 그러하지 아니하다.

1. 재가급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 15

2. 시설급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 20

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◇ 세부내역(30일 기준)
구분		금액(원)	내역
총계		2,659,200	1,901,760 + 757,440 = 2,659,200 원 2,091,936 + 567,264 = 2,659,200 원 2,187,024 + 472,176 = 2,659,200 원
요양보험 부담비용	소계	1,901,760 2,091,936 2,187,024
	요양급여비용(80%) 요양급여비용(88%) 요양급여비용(92%)	1,901,760	79,240(3,4,5등급) x 80% x 30일 = 1,901,760 원 79,240(3,4,5등급) x 88% x 30일 = 2,091,936 원 79,240(3,4,5등급) x 92% x 30일 = 2,187,024 원
개인 부담비용	소계	757,440 567,264 472,176
	요양급여비용(20%) 요양급여비용(12%) 요양급여비용(8%)	475,440	79,240(3,4,5등급) x 20% x 30일 = 475,440 원 79,240(3,4,5등급) x 12% x 30일 = 285,264 원 79,240(3,4,5등급) x 8% x 30일 = 190,176 원
	식사재료비/간식비	282,000	2,800(식사재료비) × 3식 × 30일 + 1,000(간식비) × 30일 = 282,000 원
	이/미용료	0	0 원

< (안내) 비급여 대상 항목 및 기타 실비 수납기준 >
1. 비급여 항목 세부기준
	1) 기본원칙
①		비급여 항목은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이·미용비이며, 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음
②		해당 비용은 원칙적으로 해당 용역을 제공하기 위한 실제 소요비용(실비)만을 산정해야 하며, 별도의 이윤부가 불가
	2) 세부기준
①		식사재료비 : 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임
②		상급침실비
-			1인실 또는 2인실 사용하는 경우 일반실에 비해 추가적으로 소요되는 비용에 대해 수납
-			상급침실은 (a) 반드시 고정된 벽으로 다른 공간과 구분되어 있고(파티션, 커튼 등은 불가), (b) 독립된 출입문을 갖추며, (c) 노인복지법 시설·설비기준에 의거한 1인당 면적기준(개정법 6.6㎡)을 충족하여야 함
③		이·미용비
-			수급자 희망에 의해 이·미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비급여 가능, 단 시설종사자ㆍ자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비급여 항목으로 수납 불가, 손·발톱 정리 등의 명목으로 별도 수납은 불가
2. 비급여 항목 외 실비 수납기준
	수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우 실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을 수납하지 못함

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< 2025년 요양시설 계약의사 진찰에 따른 회당 본인부담금 >
진료구분	본인부담금(기준)
	일반(20%)	감경(12%)	감경(8%)	의료(8%)	기초(0%)
재진비용 (13,160원)	2,630 원	1,570 원	1,050 원	1,050 원	0 원
초진비용 (18,410원)	3,680 원	2,200 원	1,470 원	1,470 원	0 원

계약의사 진찰 서비스를 받으실 경우, 기존에 납부하던 시설 이용 본인부담금과는 달리

계약의사 진찰에 따른 본인부담금을 별도로 시설에 납부하셔야 합니다.

제4조 【 계약자 의무 】
①	‘갑’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1.		월 이용료 납부
2.		시설의 건전한 생활분위기 조성에 협조
3.		시설 내에 개인 애완동물 사육금지 등 청결
4.		인적사항 변동 시 즉시 통보
5.		기타 시설생활 규칙 이행
②	‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1.		‘갑’의 건강관리 협조
2.		‘갑’의 신변이상을 ‘병’에게 즉시 연락
3.		식사제공 및 생활상담, 조언 및 생활편익 제공
4.		건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리
5.		인적 사항 등 변경 시 즉시 통보
③	‘병’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1.		‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2.		‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담
3.		인적 사항 등 변경 시 즉시 통보
4.		‘갑’의 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보
5.		기타 시설생활 규칙이행

제5조 【 계약해지 요건 】
①	‘갑’의 해지
1.		'갑’과‘병’은 의사에 따라 자유롭게 퇴소를 결정할 수 있으며, 제2조 제6항에 의거하 여 이에 대한 사항을 ‘을’에게 통지하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.
②	‘을’의 해지

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1.	‘갑’의 건강진단 결과 「감염병의 예방 및 관리에 대한 법률」에 따른 감염병 환자 로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
2.	타입소자의 안전과 인권에 심대한 위협이 될 때
3.	'갑'의 이용료를 2회 이상 납부하지 않고 연체하였을 때(단, '을'은 '갑'에게 서면으 로 이용료 납부를 최고하고 '갑' 또는 '병'이 최고 통지를 받은 날부터 14일까지 이 용료를 납부하지 않는 경우)

제6조 【 퇴소 】
①	‘을’은 제5조②항의 규정에 의한 계약해지 요건 시 이에 대한 증빙서류와 함께 계약해 지 의사를 ‘갑’에게 서면으로 통지하여야 한다.
②	‘갑’과 ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통지를 받았을 때에는, 본원 소정의 퇴소신청서를 작성하여 ‘을’에게 제출하고 ‘을’의 보관물품을 인수하여 퇴소하여야 한다. 단, 사유물 품을 1년 이내에 인수하지 않을 경우에는 ‘병’(또는 ‘갑’)에게 통보 후 ‘을’이 자체적으 로 처리할 수 있으며, 이에 대해 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이의를 제기 할 수 없다.
③	‘을’은 ‘갑’이 퇴소 시 이용료 잔액에 대하여 현금 또는 ‘갑’이 지정한(또는 ‘병’)계좌로 지체 없이 지급한다.

제7조 【 입소물품 】
	‘갑’은 시설입소 시 개인물품을 ‘을’과 협의하여 반입할 수 있다.

제8조 【 면회 및 외출.외박 】
①	‘갑’의 면회시간은 매일 09:00 부터 18:00까지로 한다 (단 ‘갑’ 과 ‘을’ 또는 ‘병’이 동 의할 경우 변경 할 수 있다).
②	‘갑’은 외출ㆍ외박시 사전에 ‘을’에게 신청하여야 한다.
③	‘을’이 제공하는 음식물 이외의 음식물을 ‘갑’이나 ‘병’이 반입하고자 할 때에는 ‘을’과 협의 후에 반입하여야 한다.
④	외출ㆍ외박 중 ‘갑’에게 신체적ㆍ정신적 변화 등의 사항이 발생할 경우 ‘갑’ 또는 ‘병’ 은 ‘을’에게 즉시 사실을 알려야 한다.

제9조 【 시설관리 】
①	‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 생활에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설 직원이 거실을 출입하거나 필요한 조치를 할 수 있다.
②	‘을’은 원무 행정상 필요한 경우 입소자의 거실을 재배치 할 수 있다.

제10조 【 건강관리 】
①	'을'은 '갑'의 건강 및 감염병 예방을 위하여 '갑'과 종사자들에게 연 1회 이상 건강진 단을 실시하여야 한다.
②	'갑'이 질병 또는 상해로 인하여 진료가 필요하다고 인정 할 때에는 의사의 진료를 받 을 수 있도록 조치하여야 한다.

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③	의사의 진료결과 입원이 필요한 질병이나 월 1회 이상 장기간 진료가요구되는 경우 진료비와 부가서비스 경비(교통비, 외부간병인 등)는 '갑' 또는 '병'에게 별도 징수한 다.
④	'을'은 입소시 갑의 건강상태 등을 확인하고 기록함은 물론, 갑에 대한 적절한 건강관 리를 하여야 하며, 갑의 건강유지, 악화방지를 위하여 적절한 조치를 취해야 한다.
⑤	'을'은 갑의 건강관리를 위하여 활력증상 확인, 투약관리, 욕창관리, 낙상방지 등 건 강관리 활동을 하여야 한다.
⑥	'을'은 '갑'이 의사로부터 월 2회 이상 건강관리를 받을 수 있도록 조치를 취해야 하며 , 이상시 지체없이 '병'에게 통보한다.
⑦	'을'은 갑의 건강관리를 위하여 물리치료, 재활치료를 제공해야 한다.

제11조 【 시설물 배상 】
①	'갑'은 '을'의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, '갑'에 의한 시설물의 파손 또는 멸실에 대하여는 '갑' 또는 '병'이 원상회복 하여야 한다.
②	'갑' 또는 '병'이 원상회복을 할 수 없을 때에는 '을'은 시설물의 잔존가치 등을 고려하 여 실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께 문서로 제시하고 '갑' 또는 '병'은 이에 대하 여 납부하여야 한다.

제12조 【 위급시 조치 】
①	‘을’은 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약병원, ‘갑’(또는 ‘병’)이 지정 한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보 하여야 한다.
②	‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③	‘갑’이 사망하였을 경우에 ‘을’은 즉시 병원으로 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보 하여야 한다. 단, ‘병’과 사전에 협약이 있을 경우, ‘을’이 장례 절차를 진행할 수 있다.
④	위 제3항의 규정에 의한 통보가 불가능할 때 ‘을’은 ‘갑’의 입소 입소월액 또는 시설의 운영비로 화장에 의한 장례를 집행하고 추후에 ‘병’과 정산할 수 있다.

제13조 【 임종 및 장례 】
	입주자의 임종 및 장례절차는 가족이나 연고자가 있을 경우와 무연고자를 구별하여 정 한다.
①		가족이나 연고자가 있을 경우
1.			임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 '병'과 협의하여 결정한다.
2.			장례는 '병' 또는 신원인수인의 정함에 따라 가족이 장례절차의 모든 것을 수행하게 한다.
②		무연고자
1.			임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 '을'의 책임 하에 결정한다.
2.			장례는 행정기관과 협의하여 행정절차에 의거하여 장례가 수행될 수 있도록 한다.
3.			1개월 이내 관할 동(읍, 면)사무소에 사망신고를 한다.

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제14조 【 식사 및 간식 】
①	'을'은 1일 3식 및 간식을 '갑'에게 제공하며, '갑'의 상태에 따라 특별식을 제공할 수 있다. 특별식(경관급식비 등) 비용이 일반 수급자의 식재료비/간식비를 초과하는 부 분은 '갑' 또는 '병'이 별도 부담한다.
②	'을'은 식단표 및 간식제공계획에 대하여 사전에 '갑'에게 제공하고 게시하여야 한다.

제15조 【 요양실의 배정 】
	'갑'의 요양실 배정은 입소순서에 따르며, 입소 후 '갑'의 건강상태, 수발조건, 형평성 등 을 고려하여 변경할 수 있으며 '갑' 또는 '병'의 의견을 반영하여 '을'이 조정할 수 있다.

제16조 【 개인정보 보호의무 】
①	'을'은 '갑'의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
②	'을'은 장기요양서비스 제공에 필요한 '갑'의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
③	'갑'의 개인정보수집 및 활용에 대한 승낙은 서면(개인정보수집 및 활용동의서) 으로 한다.
④	'갑'은 '을'이 수집ㆍ관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
⑤	'을'은 '갑'의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다 .

제17조 【 기록 및 공개 】
	수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고 , 수급자나 가족이 요구할 경우 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제18조 【 배상책임 】
①	다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘을’은 ‘갑’에게 배상할 의무를 진다.
1.		시설 종사자의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2.		상한 음식을 제공하였거나 약을 잘못 투약하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
3.		시설장비 또는 시설관리가 부실하여 ‘갑’을 부상케 하거나, 사망에 이르게 하였을 때
4.		학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여 ‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 되었을 때
②	다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’은‘ 을’에게 배상을 요구할 수 없다.
1.		시설 내에서 자연 사망하였을 때
2.		‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 ‘갑’이 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사 망하였을 때

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3.	‘갑’이 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
4.	‘갑’이 본인의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
5.	‘병’에게 ‘갑’의 배회 또는 계속되는 혼자 이동으로 인한 낙상이나 사고의 위험을 방지하기 위해 신체 제한이나 특별실 이동 등으로 고지하였으나, ‘병’이 동의하지 않아 발생한 사고

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위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보 관키로 한다.
20 년 월 일
	(계약자)	'갑' 이용자		(인)
		'을' 대표자	박현숙	(인)
	(보호자)	'병' 대리인		(인)

【 확인 및 동의 】
1	계약서 작성 시 중요한 사항에 대해 충분히 설명해 주었습니다.(계약내용, 기간, 비용, 손해배상책임, 개인정보보호, 서비스 내용 및 이용방법 등)	예 □	아니오 □
2	계약서 작성 시 직원의 설명은 알기 쉬웠습니다.	예 □	아니오 □
3	노인인권보호지침에 대한 설명을 듣고 노인인권지침서를 수령 하였습니다.	예 □	아니오 □
4	수급자와의 급여계약 시 외박비용 산정으로 발생하는 본인부담금 등에 대해 사전에 안내 받았습니다.	예 □	아니오 □

제19조 【 이용계약서의 해석 】
①	이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
②	본 계약으로 발생하는 소송은 민사소송법상의 관할 소재지 법원에 제기한다.

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고지내용
개인정보를 제공받는 자	기관명	라온실버케어요양원
	연락처	032-527-9923
	주 소	(21348)인천 부평구 길주남로 158 (부개동) 5층
개인정보 활용 목적	기관(센터)의 수급자 관리 및 장기요양보험 서비스 제공
제공하는 개인정보의 항목	신청인 기재사항의 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 장기요양인정번호, 가족 및 보호자 정보(성명, 관계, 생년월일, 연락처 및 주소), 장기요양급여 자격결정 및 수혜이력, 수급자 사진, 침실 cctv촬영 영상, 주민등록번호
제공하는 민감정보의 항목	건강 및 질병이력, 신체상태변화
수집 정보의 활용 범위	대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용, 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보제공, 관련기관 정보제공 요청 시 제공, 장기요양계획,욕구조사, 장기요양서비스 질 수준향상 등에 사용
개인 정보를 제공받는 자의 개인정보 보유기간	서비스 제공계약 해지로부터 5년 후 폐기
개인 정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간	수급자 계약 해지 시까지
동의 내용
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본인은 「개인정보 보호법」 제 23조에 따른 민감정보(건강정보)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.
개인정보보호법 제15조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 동의하지 않을 경우 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
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□ 동의함 □ 동의안함
20 년 월 일
			수급자 :		(인)
			보호자 :		(인)